MUR A.18/ D.12 – Deposito del certificato di collaudo

                      Struttura tecnica competente in materia sismica
                      SERVIZIO TECNICO DEI BACINI DEGLI AFFLUENTI DEL PO

	COMUNE DI BASTIGLIA
Provincia di Modena
Piazza Repubblica 57
41030 Bastiglia
tel. 059/800.908	

PROTOCOLLO N.

	Spazio riservato al Comune

	

Al S.U.E.

Pratica sismica n°      , prot. Gen.      , in data       
Variante n°      , prot. Gen.      , in data      
Autorizzazione sismica DD n°      , in data      
Committente      
Lavori di      
Comune di                                                          Provincia di      
Località                           Via                                                                 n.     
Foglio       mappale      

Deposito del certificato di collaudo
(ai sensi dell’art. 19, comma 3, della L.R. 19 del 2008)

Il/La sottoscritto/a COGNOME                                           NOME      
iscritto all’Albo degli                                                        della Provincia di      
al n°       ,  nominato collaudatore ai sensi dell’art. 19 della L.R.  19/2008, delle opere strutturali relative alla pratica di cui all’oggetto,

deposita.

copia autentica del certificato di collaudo delle strutture.

								   IL COLLAUDATORE
      li      		     			             ____________
								     (timbro e firma)