MUR A.2 – Istanza di autorizzazione sismica

Struttura tecnica competente in materia sismica
                      SERVIZIO TECNICO DEI BACINI DEGLI AFFLUENTI DEL PO

	COMUNE DI BASTIGLIA
Provincia di Modena
Piazza Repubblica 57
41030 Bastiglia
tel. 059/800.908P.I. 00176690360	

PROTOCOLLO N.

	Spazio riservato al Comune

	

Al S.U.E

Con riferimento alla                                                                                                   

per      

n°       del       prot.      

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE 
(ai sensi dell’art.11 della L.R. n.19 del 2008)

Ai sensi : (barrare la/le caselle corrispondenti alla tipologia di autorizzazione richiesta)
   costruzioni in ZONA SISMICA 2, di cui all’art. 11, comma 1, L.R. n. 19 del 2008;
   costruzioni in ZONA SISMICA 3 e 4:
	intervento edilizio in abitati dichiarati da consolidare, di cui all’art. 11, comma 2, lettera a) della L.R. n. 19 del 2008;
	progetto presentato a seguito di accertamento di violazione delle norme tecniche antisismiche, di cui all’11, comma 2, lettera b), della L.R. n. 19 del 2008;
	intervento relativo a costruzioni di interesse strategico o rilevante in relazione alle conseguenze di un loro eventuale collasso, di cui all’art.11, comma 2, lettera c), della L.R. n. 19 del 2008;
	sopraelevazioni, di cui all’art. 11, comma 2, lettera d) della L.R. n. 19 del 2008).

     Se in variante sostanziale di precedente progetto esecutivo riguardante le 
       strutture indicare i riferimenti:  Pratica sismica n°       data       prot.     

Il/La sottoscritto/a COGNOME                                                    NOME      
nato a                                                           il           C.F      
RESIDENTE A                                                                   PROV.       
INDIRIZZO                                                                           n°      INT       CAP      
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC)        
nella sua qualità di      __________________________________________________
               (proprietario e/o committente, legale rappresentante, ecc.) 

chiede l’autorizzazione ad eseguire i lavori di 
     
come da elaborati tecnici allegati alla presente costituenti il progetto esecutivo riguardante le strutture. Tali lavori  si configurano, ai sensi del DM 14 gennaio 2008, come:
  Nuova Costruzione                                                          Miglioramento
  Adeguamento                                                                  Riparazione o intervento locale
da realizzare in località                                    Indirizzo       
n°      Int       CAP        (Foglio/i n°       , Mappale/i        )
coordinate geografiche: Latitudine            Longitudine        
Di seguito vengono indicati i soggetti interessati:

a) 	Progettista architettonico dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
b) 	Progettista strutturale dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
c) 	Direttore dei lavori strutturali dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
d) 	Collaudatore (art. 19 LR 19/2008):
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      

Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
e) 	 ()         
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
(I)            
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
f) 	Costruttore:
COGNOME                                                                   NOME      
in qualità di ()      
della ditta       
con sede nel comune di                                                                C.A.P.       
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritta a: C.C.I.A.A. di                                                                                      al n°      
P. IVA n.      
ALTRO      

	Trattasi di lavori di cui all’art.15 della L.R. n. 19 del 2008 “Opere in conglomerato cementizio ed a struttura metallica” per il quale il sottoscritto, nella sua qualità di costruttore, chiede che la presentazione del progetto esecutivo riguardante le strutture produca gli effetti della denuncia dei lavori prevista dall’art. 65 del D.P.R. n. 380/2001.
     _____________________
             (firma del COSTRUTTORE)	

Si allega il progetto esecutivo riguardante le strutture, debitamente firmato dai tecnici indicati, di cui al seguente elenco:

ELABORATI PROGETTUALI ALLEGATI
(rif. paragrafo B.2.1. “Elenco degli elaborati costitutivi del progetto” di cui all’Allegato B alla D.G.R. n. 1373/2011)

	n.       copie del progetto architettonico()datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista architettonico e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali.
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	n.       copie della relazione di calcolo strutturale, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali,
 comprensiva, in apertura, della “Illustrazione sintetica degli elementi essenziali del progetto strutturale”, di cui al paragrafo B.2.2. dell’Allegato B alla DGR 1373 del 2011. 
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	n.       copie della relazione sui materiali, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali.
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
     n.       copie degli elaborati grafici esecutivi e particolari costruttivi, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali.
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	n.       copie del piano di manutenzione della parte strutturale dell’opera, datate, timbrate e 
           firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali.
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazioni specialistiche sui risultati sperimentali, datate, timbrate e firmate in originale dal Tecnico Abilitato e vistate dal Progettista Strutturale e dal Direttore dei Lavori Strutturali.
 n.       copie della relazione geologica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione       geologica  del sito. 
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	           n.       copie della relazione geotecnica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione del    
                  volume significativo di terreno.
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
           n.       copie della relazione sulla modellazione sismica concernente la “pericolosità 
                  sismica di base” del sito di costruzione.
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	     

ed inoltre, per le costruzioni esistenti
	n.       copie degli elaborati grafici del rilievo geometrico - strutturale, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali.
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	n.       copie della valutazione della sicurezza, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali.
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.

	n.       copie della documentazione fotografica, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali.
Ciascuna copia consta di n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	     

	Ricevuta del versamento di Euro       per rimborso forfettario di cui alla D.G.R. n.1126/2011, come dettagliato nel seguente prospetto
Autorizzazioni (art. 11)	TOTALE	
Tipo di intervento	Importo in euro	N. di unità strutturali	Importo in euro	
  Nuova costruzione; 
  Interventi di adeguamento con ampliamento;
  Interventi di adeguamento con sopraelevazione	480	     	     	
  Altri interventi di adeguamento;
  Interventi di miglioramento: 
  Interventi di riparazione o intervento locale 	360	     	     	
  Varianti sostanziali a progetti autorizzati	180	     	     	
	
Il versamento del rimborso dei suddetti importi è stato effettuato secondo le seguenti modalità:
- bollettino su conto corrente postale n. 367409

Oppure

- bonifico su C/C bancario codice IBAN IT18C0760102400000000367409

intestato a: Regione Emilia-Romagna Presidente Giunta regionale

e riportante la causale:
"L.R. n. 19 del 2008 - Rimborso forfettario per istruttoria della progettazione strutturale"

IL RICHIEDENTE
	                                 _________________
(firma)

                    
Eventuale DELEGA:
il sottoscritto                                                nella sua qualità di  proprietario/committente/legale rappresentante delega il Sig.       
residente nel Comune di                                                                             C.A.P     
Località                                                          Indirizzo                                                                   n.     
a rappresentarlo nei rapporti con la Struttura tecnica competente a valutare il progetto dei lavori oggetto della presente richiesta, e lo delega a ricevere ogni comunicazione relativa al procedimento volto al rilascio dell’autorizzazione sismica.

     _____________________
(firma del DELEGANTE)	
     ________________________
(firma per accettazione del DELEGATO)